兰州市城关区医保局公开征集涉医保基金使用违规违法线索严打五类欺诈骗保行为

奔流新闻3小时前

奔流新闻讯（记者欧阳海杰）3月18日，奔流新闻记者获悉，为严厉打击医保欺诈骗保及各类违法违规行为，守护医保基金安全和参保群众合法权益，兰州市城关区医疗保障局面向社会公开征集定点医疗机构、定点零售药店、参保个人、生育保险津贴申领及医保系统工作人员等五类主体涉及医保基金使用的违法违规问题线索。

涉及定点医疗机构的违法违规行为：

诱导、协助他人冒名或虚假就医、住院，或者串通他人虚开费用单据提供虚假证明材料，虚构医药服务项目等骗保。串换医用耗材、诊疗项目和服务设施、违规接收不符合住院指征的患者、低标准入院套取医保基金骗保。重复收费、分解收费、超标准收费、自立项目收费。伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、检验检查报告、会计凭证等有关资料，骗取医保基金。以免费接送、免费体检、包吃包住、返现回扣、赠送礼品等方式诱导参保人虚假就诊或住院，骗保。与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员，夸大病情，将未达到住院指征的参保人收治入院（低标准住院）、失能人员，虚假住院骗保。通过伪造变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材、为参保人转卖药品、套取现金提供便利等手段骗保。通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍参保人虚假住院骗保。伪造变造CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。通过变造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。将自费类项目串换为医保目录内项目收费骗保。诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药。将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算；过度诊疗、过度检查、违规用药等造成医保基金不合理支出的行为；与参保人员串通，通过以药易药、以物易药等方式骗取医保基金；其他欺诈骗保和造成医保基金损失的违法违规行为。

涉及定点零售药店的违法违规行为：

为参保人员持医保卡套取现金或购买非医保用品（如食品、日用品、化妆品等）办理医保结算骗保。违反处方药销售规范，如无处方销售处方药、先售药后补处方、与医药企业勾结伪造药品处方骗保。诱导、协助参保人虚假购药，虚开或提供虚假票据骗保。盗刷、冒用参保人员医保凭证。串换药品、将非医保药品或其他商品串换成医保药品进行结算。对完全相同的药品，向医保参保患者销售的价格高于非参保患者的歧视性定价行为。通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。其他违反医保管理规定和骗取医保基金的行为。

涉及参保人员的违法违规行为：

参保人利用享受慢性病、特殊病待遇，开药倒卖骗保。使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。参保人在参保年度内死亡后，其他人员利用死亡人员参保信息骗保。参保人员将本人的医疗保障凭证转借他人使用或出租给医保定点单位牟利、与定点医药机构串通，虚构医药服务项目骗取医保基金。参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。参保人隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费用进行医保报销骗保。虚构证明材料违规办理特殊病慢性病待遇资格。医务人员凭借职务便利使用医保待遇骗保。其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。其他违反医保规定的个人行为。

涉及申领生育保险津贴的违法违规行为:

伪造证明材料“造假申领”津贴骗保。冒用他人身份信息参保或办理产检备案，并以他人名义申领生育津贴；通过篡改参保时间、伪造劳动合同、社保缴费补缴记录等手段，伪造申领条件骗取生育津贴；伪造或变造出生医学证明、出院小结、医疗费用发票等材料，骗取医保基金等行为。虚构劳动关系“挂靠参保”骗保。不法企业涉嫌批量注册空壳公司，伪造劳动合同、工资流水等材料，为参保人虚构劳动关系骗取生育津贴；中介机构涉嫌为不法企业招揽无业孕妇或异地参保人员骗取生育津贴；参保人涉嫌注册无实际经营的商户违规参保，精准计算满足参保缴费时长要求申领津贴后，立即注销工商登记与社保账户，实现“短平快”骗保等行为。虚报缴费基数“抬高标准”骗保。不法企业涉嫌为参保孕妇临时虚增工资基数，套取差额补贴；利用“新成立单位按首次参保基数计发津贴”等规定，首月为少数职工按较高基数缴费，后续为批量孕妇按此标准申领，形成“少数高基数带多数骗保”的模式；参保人涉嫌通过虚假申报营业收入，将缴费基数提高至当地上限标准，大幅提升津贴领取额度等行为。

涉及医保部门及经办机构工作人员的违法违规行为：

滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，在医保基金监管、审核、拨付等环节违规操作。利用职务便利，收受服务对象财物，为欺诈骗保行为提供便利或包庇纵容；内外勾结，参与或协助欺诈骗保；其他违规使用医保基金和失职渎职行为。